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不良反应/事件
UNTOWARD REACTION/EVENT
不良反应报告表

您可以在此填写在使用ag真人产品时遇到的不良反应/事件/副作用。

如果您身上发生了不良反应,或者您觉得自己可能正遭遇不良事件,应及时向医生寻求建议并填写此表。

我公司会依法收集并上报药品不良反应/事件,在此过程中您的个人信息及隐私会受到保护,请您提供真实信息,必要时我公司会安排专业人员与您联系,为您提供服务与支持。

备注:

药品不良反应,对于上市后的产品来说,是指患者在使用正常剂量来预防、诊断、治疗或改善生理功能时出现的有害和未预期的对药品的反应。此外,还包括我们收集到的其他信息,如超剂量用药、超说明书用药、禁忌症用药、妊娠暴露。

开始之前,请先告诉我们您是谁:

我是医疗专业人士(医生、护士、药师、其他医务人员、药品经营企业从业人员)
我是患者或患者亲友(包括:患者家属、律师或其他一切与患者有关的非医疗专业人士)

作为报告者,您是否愿意接受ag真人因这一不良事件与您取得联系

不良事件报告(副作用)

关于您的信息

您的姓名:
您的联系方式:
国家:

因果关系判定(医疗专业人士需提供)

医生
医院药师
其他医务人员
药品经营企业药师
药品经营企业其他从业人员

与患者关系(患者或患者亲友需提供)

患者本人
患者家属
患者律师
其他有关人士

患者信息

姓名:
性别:
出生日期/年龄:
联系方式:
身高(cm):
体重(kg):

吸烟史

不详

饮酒史

不详

药物过敏史

既往药品不良反应

原患疾病信息

原患疾病名称:

不良事件信息

不良事件名称:
不良事件开始日期:
不良事件结束日期(若适用):

不良事件结局

痊愈
好转
未好转
不详
有后遗症
死亡

与ag真人产品的因果关系判定(医疗专业人士需提供)

肯定
很可能
可能
可能无关
无法评价

怀疑药品信息:

药品名称:
用药原因:
剂量:
单位:
用法:
用药频率:
生产批号:
用药起始日期:
停药日期(若适用):

若未停用,用量有无改变 ?

增加剂量
减少剂量
剂量不变

停药或减量后,反应是否消失或减轻 ?

不详

再次使用此药品后,是否再次出现同样反应 ?

不详

附加信息(请详细描述您的用药情况及此次不良反应的发生发展经过和针对此次不良反应所做的检查及处理)

并用药品信息(若有)

药品名称:
用药原因:
剂量:
单位:
用法:
用药频率:
生产批号:
用药起始日期:
停药日期(若适用):
上传附件
如有检查/化验结果及其他病历资料等,请上传PDF或者图片格式文件。

感谢您提交药品不良反应/事件报告。

如需电话报告药品不良反应/事件,请致电我们的药品不良反应热线0575-86620670。

线路开通时间:国家法定工作日08:00 – 17:00

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